Страхователи - это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающих граждан - предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса.
Застрахованные - граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России в пользу которых заключены договоры ОМС.
Федеральный и территориальные фонды ОМС - это специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Страховщики - Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации имеющие лицензию на право деятельности по ОМС.
Страховая медицинская организация обязана:
-
Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
-
Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
-
Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
-
С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
-
Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
-
Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
-
Защищать интересы застрахованных.
Медицинские учреждения - это юридические лица имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС и аккредитованные в установленном порядке.
Виды качество и условия предоставления медицинской помощи: определены Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год - раздел 2, 3.
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее -программа) утверждается ежегодно в виде Закона.
Программа определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений. Программа обеспечивает реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи за счет соответствия гарантируемых видов медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств.
Территориальная программа включает в себя: перечень видов медицинской помощи, оказываемых населению бесплатно; Территориальную программу ОМС; условия оказания и объемы медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях, а также в частных организациях здравоохранения и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими деятельность в области здравоохранения, которые участвуют на договорной основе в реализации Программы; Территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; сводный расчет стоимости; перечень учреждений здравоохранения, функционирующих в системе ОМС; перечень учреждений здравоохранения, финансируемых из средств бюджета.
