C 1 января 2011 года вступил в действие Новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» принятый Государственной Думой 19 ноября 2010 года, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС населения РФ.
В законе учтен 18-летний опыт работы системы ОМС на территории Российской Федерации, в том числе в Кемеровской области.
В отличие от предыдущего закона здесь более четко определены права и обязанности застрахованных лиц (статья 16).
ОСНОВНЫЕ ПРАВА ГРАЖДАН В ОМС:
- бесплатное получение медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории РФ в объеме базовой программы ОМС; на территории Кемеровской области в объеме территориальной программы ОМС; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления;
- замену страховой медицинской организации, один раз в течение календарного года либо чаще в случае изменения места жительства путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
- выбор медицинской организации участвующей в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;
- выбор лечащего врача (с учетом согласия врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации соответствии с законодательством РФ;
- получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
- защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
- возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
- возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
- защита прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС.
Конкретнее пункт № 3 разъясняет «Законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Здесь говориться, об осуществлении застрахованным выбора врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, то есть участкового или цехового. Что касается амбулаторной помощи, то направление к специалистам дает именно этот врач. Выбор же стационара осуществляется при оказании плановой помощи. Тогда право выбора врача реализуется путем подачи заявления на имя руководителя медицинского учреждения.
Хотелось бы отметить, что выбор врача должен осуществляться в выбранной медицинской организации с учетом согласия врача, это закреплено в Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2011 год.
На территории Кузбасса существует несколько видов прикрепления к поликлинике, в том числе - фактическое прикрепление, которое является выбором гражданина. И большая часть населения воспользовалась этой возможностью. Чаще всего гражданами выбирается территориальная поликлиника, ведь это очень удобно и для пациента, и для лечащего врача в реализации участкового принципа наблюдения больного на дому.
Изменить прикрепление к поликлинике можно будет не чаще 1 раза в год (кроме особых случаев - изменение места жительства и т.п.).
На 1 января 2011 года действует то прикрепление, какое застрахованный имеет сейчас.
Безусловно, какая-то часть населения воспользуется своим правом и попытается перекрепиться. Но особых проблем здесь не должно возникнуть, так как ежегодно количество обращений по вопросу выбора врача и ЛПУ снижается. Об этом говорят следующие цифры.
За 1 полугодие 2009 года по сети СМО «Сибирь» зарегистрировано 27 обоснованных обращений по поводу выбора ЛПУ и 6 по выбору врача.
За 9 месяцев 2010 года - 3 по выбору ЛПУ и не одного по выбору врача.
Застрахованные лица обязаны:
- предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее.
- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
В законе появились и новые обязанности медицинских организаций:
• размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы и видах оказываемой медицинской помощи;
• предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.
В Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи Кемеровской области на 2011 год установлены критерии максимального ожидания медицинской помощи. Где по сравнению с 2010 годом максимальные сроки ожидания госпитализации в круглосуточные стационары уменьшены до 3 месяцев, в дневные до 7 дней. Также снижены сроки ожидания дорогостоящих обследований (КТ, МРТ) до 2 месяцев.
