|
Контакты отделов защиты прав застрахованных СМО "СИБИРЬ" в Кузбассе
Раскрытие информации
Бланк заявления на выбор страховой организации
Новый закон "Об обязательном медицинском страховании" в картинках
|
Опыт работы с гражданами социально незащищенных категорий в условиях кризиса
 |
Опыт работы с гражданами социально незащищенных категорий в условиях кризиса
|
Страховая медицинская организация (СМО) «Сибирь» имеет большой опыт работы в системе обязательного медицинского страхования (с 1991 г.). За эти годы компания стала важным звеном в системе охраны здоровья населения регионов, принимает активное участие в разработке нормативных документов по взаимоотношению субъектов в системе ОМС и здравоохранения.
Основная задача, стоящая перед сотрудниками СМО, - это обеспечение государственных гарантий оказания доступной, бесплатной медицинской помощи застрахованным. СМО «Сибирь» 17 лет осуществляет страхование неработающего населения на территории  Кемеровской области и за эти годы накопила огромный опыт, который реализует кроме Кузбасса на территориях Краснодарского края, где застраховано 100% неработающих граждан, и Брянской области - 50% неработающих граждан. Общая численность застрахованных (работающего и неработающего населения) составляет более 6 млн. человек. Неработающие граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию и имеют право на получение полиса ОМС. Выдача полиса застрахованному осуществляется в день обращения в максимально удобных условиях (географически выгодное расположение филиалов СМО, отсутствие очереди, вежливость и компетентность специалистов СМО, оперативность). Для этого во всех муниципальных образованиях расположены офисы организации, а в крупных городах - дополнительные пункты выдачи полисов. Вся информация о застрахованных гражданах собирается в единую информационную базу данных неработающего населения, где прослеживается вся история гражданина по получению и замене полиса. Полис - это не только гарантия получения медицинской помощи бесплатно, но и источник важной информации.
С целью своевременного обеспечения полисами обязательного медицинского страхования (ОМС) в компании проводится планомерная работа. Учащимся и студентам вузов при получении полиса (первокурсникам) выдается памятка с указанием основных прав и обязанностей застрахованных. Аналогичные памятки выдаются и для иных категорий населения. В центрах занятости (ЦЗ) размещены стенды СМО «Сибирь», плакаты, листовки-приглашения. Ежемесячно специалисты ЦЗ направляют безработных граждан, вставших на учет, за полисом по статусу «неработающий». Для увеличения охвата обязательным медицинским страхованием неработающих граждан организуются выездные (мобильные) пункты выдачи полисов или Дни здоровья. Данные мероприятия проводятся совместно с представителями администраций территорий, ЛПУ и СМО. В рамках проводимых выездных мероприятий граждане могут получить, поменять или продлить полис ОМС, а также:
- получить профессиональную консультацию по вопросам ОМС, ДМС, медицинского обслуживания;
- обратиться по фактам, связанным с нарушением прав при получении медицинской помощи, входящей в объем территориальной программы;
- получить консультации по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи в ЛПУ.
Кроме того, во время выездных мероприятий проводятся встречи со страхователями, находящимися на территории выезда с мобильным пунктом, в том числе с индивидуальными предпринимателями, ведется информационно-разъяснительная работа с представителями кадровых служб, обновляется информация на стендах в ФАПах, сельских администрациях, предприятиях. В некоторых случаях на подобные мероприятия привлекаются выездные бригады медицинских работников для проведения консультативных приемов.
В целях повышения информированности застрахованных о системе ОМС, деятельности страховых медицинских организаций нашей компанией проводятся следующие мероприятия:
- «круглые столы» с участием представителей администраций, здравоохранения территорий, крупных страхователей, с предоставлением отчетов о проделанной работе на территории страхования;
- Дни открытых дверей с приглашением работников предприятий, студентов,
иных категорий застрахованных;
- участие в общероссийских общественных мероприятиях (День Победы, День матери, День пожилого человека, День инвалида, День защиты детей) с поздравлениями и вручением индивидуальных аптечек;
- участие в спортивных мероприятиях сельских тружеников, детских спартакиадах, в выставках, ярмарках;
- проведение различных акций («Книга добрых слов», «Я застрахован в Сибири!»).
На сайте администрации г. Кемерова в 2008 г. размещалась интерактивная рубрика по вопросам обязательного медицинского страхования, в которой специалисты компании отвечали на вопросы страхователей и застрахованных.
Информационно-разъяснительная деятельность компании
Одним из важнейших направлений деятельности СМО «Сибирь» является защита прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. В сложных экономических условиях работа СМО в этом направлении активизирована, используются новые механизмы эффективной защиты интересов застрахованных, еще больше внимания уделяется социально-незащищенной категории граждан. Эту работу специалисты СМО «Сибирь» осуществляют при активном сотрудничестве со всеми субъектами ОМС по нескольким направлениям: мониторинг доступности, изучение удовлетворенности качеством медицинской помощи, дежурства страховых представителей в лечебных учреждениях, организация оказания медико-психологической помощи.
Очень важными, на наш взгляд, явились уточнения, внесенные в Территориальную программу государственных гарантий по Кемеровской области, определяющие нормативы доступности. Это предельные сроки ожидания приема участковых врачей, врачей-специалистов, лабораторно-диагностических исследований, плановой госпитализации в круглосуточный стационар и дневной стационар при поликлинике. На основании этих дополнений специалисты СМО «Сибирь» ежемесячно, работая по графику во всех ЛПУ системы ОМС, отслеживают очередность на прием, различные исследования, госпитализацию в круглосуточные и дневные стационары. За 2008 г. только в Кузбассе осуществлено более 800 таких проверок, а в I квартале 2009 г. - 165. Систематически формируются отчеты по результатам мониторинга доступности медицинской помощи, которые предоставляются в органы УЗ территорий, ДОЗН и заместителю губернатора для своевременного принятия управленческих решений. Если сравнить положение с доступностью медицинской помощи за 2008 г. и текущий период этого года, налицо заметны изменения в лучшую сторону. Этому способствовало улучшение организации работы в медицинских учреждениях: введение непрерывной записи на прием к специалистам и на обследование, должностей врачей-координаторов в крупных лечебных учреждениях, компьютерная регистрация очередности на приемы к специалистам, распределение потоков пациентов в менее загруженные подразделения или другие лечебные учреждения территории. Практически во всех ЛПУ обновлена информация для пациентов по Территориальной программе государственных гарантий (ТПГГ), платным услугам.
В условиях кризиса очень важным разделом работы страховой медицинской организации является контроль обоснованности оказания платных услуг, особенно для социально незащищенных слоев населения, осуществляемый ежемесячно. Как правило, платными являются услуги, не входящие в ТПГГ, например, медицинские осмотры при приеме на работу, справки в ГИБДД и на право владения оружием и т.п. Однако при проведении проверок, очной экспертизы качества лечения, социологических опросов пациентов, в том числе населения, по телефону (через Сall-центр) выясняются и другие факты, например, платные приемы специалистов при отсутствии очередности, некоторые виды обследования, которые должны быть бесплатными. За 2008 г. услугами консультативного центра воспользовались около 100 тыс. человек. Если устанавливается, что оказанная услуга входит в Территориальную программу ОМС, принимаются меры по возмещению затраченных гражданами финансовых средств. В результате систематического контроля и информирования органов исполнительной власти и управления здравоохранением количество случаев необоснованной платности социально незащищенному контингенту за последний год уменьшилось в два раза, а на многих территориях не регистрировалось вообще.
В сложившейся экономической ситуации повышаются роль и значение оценки пациентом качества медицинской помощи, эффективности принятия управленческих решений по улучшению работы лечебных учреждений. С целью изучения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях, специалистами СМО «Сибирь» проводится анкетирование, в том числе очное. По результатам социологических опросов среди населения Кемеровской области в 2008 г. более 90% (в I квартале аналогичная ситуация) опрошенных пациентов удовлетворены качеством оказания медицинской помощи. Высокую социальную значимость несет информационная деятельность СМО «Сибирь». Создан круглосуточно работающий консультативный центр. На высокотехнологичной платформе цифрового оборудования и программных комплексов, разработанных специалистами компании, построена профессиональная система по обработке звонков, поступающих в компанию. Проводятся консультации по вопросам организации медицинской помощи, в том числе организации и проведения программы ОНЛС в ЛПУ и аптечных учреждениях. Установлены программы, позволяющие отслеживать наличие лекарственных средств по программе ОНЛС в аптечных учреждениях в режиме реального времени. Налажена обратная связь с заинтересованными структурами. Ежедневно анализируются обращения граждан и формируется сводная информация, в т.ч. по вопросам ОНЛС, которая предоставляется в отдел защиты прав застрахованных, поставщику лекарственных средств и аптечные учреждения. Еженедельно информируется фармацевтическое управление ДОЗН по установленной форме, что позволяет анализировать и оперативно решать проблемы поставки лекарственных средств в аптеки области с учетом необходимого объема и ассортимента и удовлетворять потребности пациентов в необходимых медикаментах. Однако мы не стоим на месте, у нас внедряются и новые формы информационно-разъяснительной работы. Организованы регулярные дежурства страховых представителей в ЛПУ области для оперативного разрешения возникающих проблем. С этой целью составлены графики дежурств экспертов в амбулаторно-поликлинических учреждениях территорий для оперативного решения возникающих проблем
пациентов, обращающихся за получением медицинской помощи. Только за I квартал 2009 г. проведено около 400 дежурств, разрешены вопросы более 900 пациентов социально незащищенной категории как по очередности на прием или обследование в поликлиниках, так и по госпитализации и прочим вопросам (возмещение средств за приобретенные медикаменты, прикрепление к поликлинике или участковому врачу, обмен страхового полиса и пр.).
Финансовый кризис коснулся и фармацевтического рынка, поэтому актуальность контроля за эффективным использование выделяемых ресурсов в здравоохранении, в том числе рациональным использованием лекарственных средств, возрастает в несколько раз. В условиях ограниченного финансирования большое внимание уделяется развитию формулярной системы, проведению мониторинга состояния медикаментозного обеспечения и цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, закупленные медицинскими учреждениями. Специалисты СМО «Сибирь» совместно с ТФ ОМС и органами управлений здравоохранения принимают активное участие в проведении данных видов контроля.
При проведении плановых и целевых проверок деятельности медицинских учреждений клинические фармакологи, провизоры СМО осуществляют контроль лекарственного обеспечения на всех этапах оказания медицинской помощи. Проверяют организацию проведения закупа лекарственных средств, соблюдение ЛПУ предельно допустимой торговой надбавки, соответствие закупаемых лекарственных средств утвержденному формулярному перечню ЛПУ, проводят контроль фармацевтического порядка, целью которого является соблюдение технологии лекарственного обеспечения персоналом, оценивают запасы жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств в учреждении. На этапе разработки и утверждения медицинскими учреждениями перечней лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов специалисты СМО «Сибирь» проводят экспертизу рациональности использования финансовых средств путем оценки правильности проведения фармакоэкономического анализа, учитывают наличие жалоб и обращений застрахованных в СМО на организацию лекарственного обеспечения, рекомендуют при выборе торговых наименований медикаментов отдавать приоритет отечественным производителям. Большое внимание уделяется организации и проведению профилактических и оздоровительных медицинских услуг ограниченному контингенту застрахованных, в 2008 г. на эти цели направлено в ЛПУ области более 1700 тыс. рублей, в том числе на исполнение областной целевой программы «Дополнительное финансирование лекарственного обеспечения ветеранов войн, тружеников тыла и граждан старшего поколения», «Дополнительное лекарственное обеспечение в дневных стационарах АПУ лиц старшего поколения» - 1408 тыс. руб.
Если пациент при получении медицинской помощи сталкивается с какими-то проблемами, нарушениями и не может их разрешить на месте - в лечебном учреждении, он обращается в СМО в отдел защиты прав застрахованных. Ни одно из обращений не остается без внимания. В период ухудшения экономической ситуации проблемы в оказании медицинской помощи наиболее остро ощущают социально незащищенные категории населения, они оказываются более уязвимыми при обращении за медицинской помощью. С целью решения возникающих проблем у данной категории в отделе защиты прав застрахованных СМО «Сибирь» с конца 2008 г. организованна работа по обеспечению медико-психологической помощи при обращении пациентов, в т.ч. по телефону. В отделе работают специалисты, имеющие подготовку по психотерапии. При обращении пациентов непосредственно в СМО выясняются причины обращения в отдел: возникновение заболеваний, болезни родственников, кризисные состояния при обращении за медицинской помощью, финансовые проблемы при ее получении. Непосредственная работа с пациентами способствует развитию реалистичной оценки ситуации, помогает решить возникшие психологические проблемы. Кроме того, специалисты отдела определяют потребность населения в предоставлении медицинской помощи и организуют ее получение у специалистов, запись на дорогостоящие исследования. Практикуются выезды специалистов отдела защиты прав застрахованных в советы ветеранов, где кроме информирования пациентов об их правах при оказании медицинской помощи оказывается медико-психологическая помощь путем индивидуальных психологических сеансов, опирающихся на концепции социальной психологии. В период проведения подобной акции организуются приемы врачей-специалистов (кардиолога, отоларинголога и др.), проводится скрининг-диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это позволяет обеспечить старшему поколению доступную медицинскую помощь. За I квартал 2009 г. обратились в СМО «Сибирь» за консультацией по вопросам организации и качества медицинской помощи 8234 человека. Получили консультацию психолога 623 человека. Структура
обращений:
- по поводу заболеваний - 31,3%;
- по поводу платности - 17,6%;
- по поводу ятрогении - 14,7%;
- по поводу потери близких 9,8%.
В результате проводимой работы по решению медико-психологических проблем уменьшилось число повторных обращений на 8%, претензий на качество медицинской помощи - на 16,5%, на возмещения средств - на 34%,
предотвращено конфликтных ситуаций в 7,8% случаев.
Для своевременного получения медицинской помощи в структуре СМО «Сибирь» создан и функционирует отдел плановой госпитализации, основной функцией которого является регулирование потоков медицинской
помощи, в том числе при направлении пациентов на госпитализацию, дорогостоящие методы обследования. Это позволяет обеспечить доступность медицинской помощи, особенно для пожилого населения, детям. Ежемесячно
около 70% обратившихся людей в отдел за помощью относятся к социально незащищенной категории населения.
|
|
|
