Светлана Бабарыкина
Генеральный директор ОАО СМО «Сибирь»

О роли страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования постоянно идут дискуссии. В период внедрения системы ОМС на первый план в работе страховых организаций выдвигались функции контроля качества и защиты прав застрахованных. Сегодня в нашей стране практически все страховые компании так и продолжают работать.

Большинство страховых компаний оплачивают счета за оказанные объемы медицинской помощи, не участвуя в ее планировании и организации. В лучшем случае они подписывают, не анализируя, сформированные муниципальные задания территорий, пренебрегая мониторингом объёмов медицинской помощи, выполненных медицинским учреждением. Нет экономического анализа - нет предложений, как повысить эффективность использования ресурсов отрасли здравоохранения.

И очень часто – это не лень страховщиков, не желание отсидеться и получить «лакомый кусок» средств на ведение дела. Территориальные фонды ОМС, органы управления здравоохранением не делегируют полномочия страховым компаниям по выполнению функций, оказывающих управляющее воздействие на процесс реструктуризации здравоохранения.

В ряде субъектов РФ на ведение дела страховщикам выделяется столь низкий процент на ведение дела, что на эти средства выполнить функции в полном объёме не возможно. При этом в некоторых территориях, и это очень тревожный симптом, при проведении конкурса на осуществление ОМС неработающего населения, одним из основных показателей по оценке деятельности страховой медицинской организации для конкурсного отбора на право заключения государственного контракта является величина процента отчислений на ведение дела!

Например, при проведении конкурса на неработающее население в Воронежской области, одна из страховых компаний предложила на ведение дела – 0,601% от подушевого норматива, при этом в конкурсной документации указано, что 0,6% - перечисляется в территориальный фонд ОМС на изготовление пластиковых полисов. О чём здесь можно говорить? Как осуществлять защиту прав застрахованных граждан? Информировать население?

Мировой опыт показывает, что без активного влияния страховщиков на объем и структуру медицинской помощи, здравоохранение неизбежно развивается на основе затратной модели. Даже развитые страны принимают в основу развития организации медицинских услуг страховые системы «управляемой медицинской помощи», предполагающие сильное управляющее воздействие финансирующей стороны на процесс реструктуризации здравоохранения.

Система ОМС Кемеровской области нацеливает страховые компании на работу именно в этом направлении – эффективной считается та компания, которая не просто передает деньги в лечебно-профилактическое учреждение, а управляет потреблением медицинской помощи и финансовыми потоками.

В настоящее время в здравоохранении Кемеровской области сделан акцент на сбалансированность финансовых ресурсов и объёмов предоставляемой медицинской помощи, достижение высокой эффективности использования ресурсов за счёт оптимизации структуры, объёмов и технологий медицинской помощи. Усилена роль планового начала в формировании системы оказания медицинской помощи. Созданы механизмы и стимулы для конкуренции среди медицинских учреждений за эффективное использование финансовых средств, выполнение согласованных планов-заданий, повышение качества оказания медицинской помощи. И соответственно – расширены функция страховщиков.

Для выполнения поставленных задач специалисты страховой медицинской организации СМО «Сибирь» развивают службы управления ресурсами, которые планируют потоки пациентов и финансовых средств, санкционируют получение некоторых видов помощи, ведут текущий и ретроспективный анализ рациональности оказываемых услуг, инициируют и поддерживают прогрессивные начинания медиков.

Элементы управления ресурсами СМО «Сибирь» (ранее - ОБК «Кузбасс») использовала ещё в самые тяжелые для здравоохранения 1996-1998 годы, а в октябре 2005 года в страховой компании был создан «Стратегический центр по управлению ресурсами».

Стратегическим центром определены подходы к управлению ресурсами, что позволяет улучшить доступность всех видов медицинской помощи. Выполнение задач, поставленных стратегическим центром, стало возможно благодаря наличию разветвленной сети филиалов и представительств. Основные направления работы стратегического центра:

• обеспечение максимальной эффективности использования ресурсов, направляемых на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в т.ч. лекарственной;
• регулирование потоков медицинской помощи, как на стадии планирования, так и при направлении на госпитализацию для оказания помощи на других территориях (межтерриториальные потоки);
• взаимодействие с органами управления здравоохранением и ТФ ОМС по вопросам организации обязательного медицинского страхования;
• организация мониторинга выполнения муниципального задания, целью которого является оптимизация расходов путем перераспределения объемов медицинской помощи, в том числе анализ использования квот на дорогостоящие исследования (компьютерная томография, магнито-резонансная томография) с учетом заявок территорий и фактической потребности в них.

Сотрудники центра следят, чтобы в каждом городе и районе при планировании были предусмотрены все виды и объемы гарантированной медицинской помощи, а главное – возможность получения ее застрахованными гражданами не только на территории проживания, но в ЛПУ других территорий и в специализированных центрах.

Специалистами страховой организации проводится глубокий анализ структуры оказания медицинской помощи, заболеваемости по профилям, деятельности по стационарзамещающим технологиям и определяется объем необходимой медицинской помощи в целом по городу и по каждому ЛПУ. При этом объем госпитализации планируется в зависимости от времени года, эпидемической ситуации и других факторов.

Каждой страховой медицинской организации, занимающейся обязательным медицинским страхованием, в зависимости от численности застрахованных определяется квота плановой госпитализации, высокотехнологичных методов лечения и дорогостоящих видов обследования.

Страховые медицинские организации, в свою очередь, рассчитывают квоту для каждого амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому прикреплены застрахованные граждане, с учетом их количества, половозрастного коэффициента и других обстоятельств.

СМО «Сибирь» использует все пути совершенствования организации медицинской помощи застрахованным, причем таким образом, чтобы обеспечить доступность лечения, обследования и не только в поликлинике, но и в стационаре, особенно при оказании дорогостоящих видов медицинской помощи. Мы пошли по пути создания специальных отделов госпитализации, которые функционируют только в сети СМО «Сибирь».
Для чего это нужно? Безусловно, для удобства наших клиентов при получении медицинской помощи, защиты их интересов, контроля выполнения гарантированных обязательств бесплатной медицинской помощи по видам и объемам, т.е. отдел госпитализации осуществляет квотирование плановой госпитализации, дорогостоящих высокотехнологичных методов обследования и лечения, санкционирование плановой госпитализации в стационары города с учетом показаний и желания пациентов.

На базе отдела создан диспетчерский пункт для упорядочения потока на госпитализацию и рационального использования коечного фонда путем централизации информации о наличии свободных мест в больницах города.

Врачи отдела плановой госпитализации помогают решить проблемы, возникающие у застрахованных граждан: дать исчерпывающую информацию о новых современных методах лечения, о больницах и отделениях, где они выполняются, режиме работы и т.д. А самое главное – не надо ни врачу, ни пациенту тратить время на поиски свободных мест в больницах. Ежедневно информация о наличии свободных мест в больницах стекается в отдел, позвонив в туда можно получить любую интересующую информацию. Можно выбрать любое медицинское учреждение, и мы организуем оказание медицинской помощи.

В штате стратегического центра есть специалисты, которые отсутствуют даже во многих ЛПУ – это клинический фармаколог, контролирующий обоснованность, совместимость и эффективность назначенных препаратов, и провизор, что позволяет контролировать качество используемых в лечении лекарственных препаратов: наличие сертификатов, сроков годности, условий хранения. Таким образом страховая компания стремится защитить застрахованных от поддельных лекарств.

В повышении структурной эффективности здравоохранения огромную роль играет перемещение обоснованной части медицинских услуг на амбулаторный этап. Для решения этой задачи в области активно развиваются стационарозамещающие виды помощи. Развернуты койки дневного стационара в поликлиниках, заработали стационары на дому, улучшилось качество и условия оказания медицинской помощи, доступность ее для пациентов.

Развитие данных видов медицинской помощи позволило поликлиникам только за 9 месяцев 2007 г. дополнительно заработать сверх подушевого норматива финансирования более 135 млн.руб.
Но развивать и дальше стационарозамещающие технологии мы можем только в том случае, если снижается уровень госпитализации в стационарах круглосуточного пребывания. В 2006 году уровень госпитализации в системе ОМС по сравнению с 2005 годом уменьшился (показатели соответственно 195,8 и 206,2 пролеченных на 1000 населения). При этом число пролеченных в дневных стационарах увеличилось на 10,9% (на 14 88 чел.). На эту проблему в 2006 - 2007 гг. специалисты СМО обращали особое внимание.

Чтобы обеспечить замещение стационарной, а не обычной амбулаторной помощи, размер оплаты дневных стационаров увязывается с выполнением нормативов объёмов стационарной помощи. Введено ограничение на оплату стационарозамещающих технологий: в полном объеме они оплачиваются при условии, что стоимость госпитализаций пациентов поликлиники не превышает планового размера. Если же она превышена, то из дохода поликлиники от стационарозамещающих технологий вычитается определенная сумма.

В Положении о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС заложен стимулирующий механизм для поликлиник - дополнительная оплата за выполнение показателей модели оценки эффективности работы ЛПУ.

Показатели модели ориентируют врачей на сокращение случаев стационарного лечения (показатель «уровень госпитализации»), долечивание пациентов после интенсивного этапа лечения в стационаре (показатель «количество койко-дней на 1000 населения»), применение стационарозамещающих технологий (показатель «отношение количества пролеченных в дневном стационаре к количеству пролеченных в стационаре»).

Для сокращения затрат на стационарное лечение своих пациентов поликлиника имеет следующие основные пути: профилактика заболеваний, в т.ч. диспансерное наблюдение и предупредительное лечение хронических больных, повышение собственной активности в лечении больных, в том числе лечение с использованием стационарозамещающих технологий.

Таким образом, стимулирование страховщиком поликлиники с использованием модели оценки эффективности способствует достижению целей, стоящих перед здравоохранением.

С введением планирования деятельности ЛПУ под согласованные объемы оказания медицинской помощи, т.е. формирования планов-заданий, возникла потребность в проведении мониторинга их выполнения. Эта функция находится под особым контролем стратегического центра СМО «Сибирь».

Ежеквартально страховой компанией проводится мониторинг выполнения муниципального заказа, целью которого является оптимизация расходов путем перераспределения объемов медицинской помощи.

Мониторинг позволяет увидеть «узкие» места в оказании медицинской помощи, т.к. его составной частью является экспертиза использования ресурсов: обоснованность госпитализации, адекватность пребывания на этапах медицинской помощи, длительность лечения, качество оказания медицинской помощи.

При проведении мониторинга выявляются основные недостатки планирования в здравоохранении:

• При планировании объемов медицинской помощи искусственно сокращается поток пациентов в областные ЛПУ, межтерриториальные центры. Этим ограничивается доступность медицинской помощи, что порождает жалобы населения;
• Объемные показатели в некоторых медицинских учреждениях планируются без учета уровня и структуры заболеваемости на территории, что приводит к неэффективной работе коек по одним профилям и росте очередности по другим, где имеется недостаток коечного фонда;
• Не учитывается сезонный рост заболеваемости и другие факторы, влияющие на потребление медицинской помощи и др.

Результаты мониторинга оформляются филиалами СМО в виде акта, в котором перечисляются выявленные дефекты и содержатся предложения по корректировке всех объемных показателей плана-задания, перераспределению потоков больных и финансовых средств.

Проведенный мониторинг выполнения муниципального заказа выявляет ряд проблем, связанных с подходами к планированию и организации медицинской помощи в ЛПУ. Результаты деятельности стратегического центра используются на стадии формирования муниципального заказа на следующий период.

В Кемеровской области механизмы взаимодействия между субъектами ОМС отработаны за 16 лет практической работы в системе обязательного медицинского страхования. Но и на тех территориях, где СМО «Сибирь» работает недавно, есть хорошие примеры эффективного сотрудничества с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, органами управления здравоохранения.

В Краснодарском крае СМО «Сибирь» работает с января 2007 года. И основной задачей, которую поставили перед филиалом страховой компании, является эффективное взаимодействие с медицинскими учреждениями по организации защиты прав застрахованных граждан, проведение активной разъяснительной работы среди населения.

В филиале компании организован консультативный центр, целью которого является информирование населения, застрахованного в СМО «Сибирь»: разъяснение гражданам прав и обязанностей в системе ОМС и по добровольному медицинскому страхованию. Активно работают отделы защиты прав застрахованных граждан. Сегодня филиал СМО «Сибирь» в Краснодарском крае знают: за 9 месяцев 2007 года к нам обратилось более 15 000 человек.

Неформальный подход к выполнению своих функций у врачей-экспертов филиала компании. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи определены следующие параметры: результативность, эффективность, доступность и удовлетворенность медицинской помощью. Оценка не самоцель, а повод для обсуждения со специалистами ЛПУ и органами управления здравоохранением проблем качества оказания медицинской помощи.

Необходимо отметить, что выполнение функций филиалом компании в полном объёме стало возможно только благодаря активной позиции в этих вопросах Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Безусловно, отразить в одной статье все «изюминки» работы СМО «Сибирь» невозможно. И это, наверное, хорошо. Если коллег заинтересует опыт работы нашей страховой медицинской организации – есть повод встретиться ещё раз на страницах журнала.