Новый закон об ОМС повысит доступность

- Каковы, на ваш взгляд, причины разработки нового законопроекта?

Татьяна Георгиевна: Первый закон о медицинском страховании, точнее, его первая редакция, была выпущена в 1991 году. Известно, что в России в то время медицинского страхования не было вовсе.
- Когда же оно появилось?
Т.Г.: Медицинское страхование на территории всей Российской Федерации было введено с 1993 года. Кемеровская область входила в число тех территорий, где принятие этого закона было досрочным, в нашей области закон был принят в 1992 году.
- Чем была плоха прежняя система?
Т.Г.: Ранее мы имели различные технологии реализации обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). На некоторых территориях не было страховщиков как таковых и их функции исполняли территориальные фонды. На ряде других территорий существовали как территориальные фонды, так и страховые компании, и для каждой территории существовали свои особенности реализации существующего закона. В старом законе право выбора страховой компании и лечебного учреждения было прописано не в явном виде и оставалось декларацией. Отдельные граждане своим правом выбора пользовались, чаще всего через судебные инстанции. Новый закон это право четко описывает. Правда, есть проблема с выбором застрахованным лечебного учреждения.
Вероника Григорьевна: Эта проблема связана с тем, что в проекте нового закона прописано: право выбора лечащих врачей идет по согласованию с врачом. Здесь нет конкретики, по какой причине лечащий врач имеет право отказать застрахованному в прикреплении. Нечетко прописано, каким образом будет осуществляться выбор медучреждения, особенно для оказания первичной медико-санитарной помощи. Возможна вероятность того, что житель, например, города Кемерово захочет выбрать лечебное учреждение в Москве. Но ведь медицинское учреждение в Москве не будет оказывать ту первичную медико-санитарную помощь, которую должен осуществлять участковый терапевт. Хотя у нас и сейчас недостаточно четко прописано право выбора медицинского учреждения застрахованнным и в судебных инстанциях рассматриваются как раз такие случаи, когда человек хочет прикрепиться к медучреждению не по месту жительства.
- Заметят ли изменения те клиенты медицинских страховых организаций, которые редко прибегают к услугам врачей?
Т.Г.: Те граждане, которые редко прибегают к медицинским услугам и услугам страховых компаний, не воспользовавшиеся правом выбора страховой компании, автоматически распределяются, согласно предложенному в законе механизму, между тремя наиболее крупными страховыми компаниями (по количеству застрахованных в данном субьекте РФ). Эти страховые компании должны каким-то образом известить застрахованного и выдать ему страховой полис. В этом месте тоже нет четкого механизма, объясняющего, как этот процесс будет осуществляться. К тому же федеральная антимонопольная служба высказалась против такой технологии работы с гражданами, которые не сделали свой выбор по каким-то причинам. Скорее всего, дальнейшая редакция закона эту ситуацию изменит.
- Расширяя права одной стороны (клиентов), урезает ли новый закон права другой? В данном случае - страховых организаций?
Т.Г.: В том варианте закона, по которому мы сейчас работаем, функции страховой компании прописаны: она выдает страховые полисы, оплачивает медицинские услуги, полученные застрахованными, и контролирует объем и качество лечения. В новой редакции закона более подробно расписываются функции страховой организации, которая должна будет осуществлять контроль доступности медицинской помощи, проводить социологические опросы. Страховая компания - это гарант защиты застрахованного. Если у него появляется больше прав, то у защитника появляется больше обязанностей по защите этих прав. Новый законопроект будет стимулировать качественную работу всех субъектов, прописанных в законе: и страховых компаний, и лечебных учреждений, и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
- То есть вы оцениваете для себя этот закон как однозначно положительный?
Т.Г.: Будем говорить, что это проект. В этом проекте закона, безусловно, заложены те тенденции, которым нужно следовать, хотя некоторые механизмы не прослеживаются. Мы считаем, что закон - сырой. Если он будет принят в таком виде, в котором он находится сейчас, то потребуется достаточно большое количество подзаконных актов, исполнение которых осуществляется хуже, как показывает опыт. Есть нечеткое разделение функций всех субъектов-участников проекта. Например, некоторые функции страховых компаний и территориальных фондов пересекаются, поэтому мы предложили поставить границу между функциями.
В.Г.: В этом законе следует отметить положительное явление - взаимодействие и ответственность медицинских учреждений и страховых медицинских организаций в том случае, когда застрахованному оказывается некачественная медицинская помощь. В ныне действующем законе вопрос о возмещениях предлагается решать через судебные инстанции. В новом законопроекте, например, говорится о возможности проведения на досудебном этапе возмещения средств застрахованному медицинскими организациями в случае оказания некачественных услуг.
- Что означает введение единого страхового полиса? Как будет действовать эта система? Какие у нее плюсы, какие минусы?
Т.Г.: Единый страховой полис - это не самоцель. Главное - что принятие единого страхового полиса повлечет за собой создание регистра застрахованных по РФ, которого на сегодня нет. Будет создана единая база, в которой застрахованного будет легко идентифицировать. Сейчас на некоторых территориях РФ количество застрахованных в системе ОМС превышает количество жителей. Это говорит о некорректном ведении базы застрахованных, а это средства, которые неэффективно работают в системе ОМС. Создание регистра застрахованых позволит четко отслеживать те средства, которые приходят в систему ОМС, а также каким образом и на какие виды медицинской помощи они используются. Замена старого полиса позволит решить проблемы, возникающие при изменении статуса застрахованного. Раньше многие люди сталкивались с такой ситуацией, когда после, допустим, окончания высшего учебного заведения необходимо было обменять страховой полис учащегося на полис временно не работающего. После устройства на работу этот полис опять же необходимо было обменивать. С новым страховым полисом таких проблем не возникнет, все изменения статуса будут отмечаться в регистре застрахованных. Отрицательным моментом можно назвать разве что стоимость такого нового полиса, которая будет существенно отличаться от стоимости бумажных полисов, существующих на сегодняшний день. В экономическом обосновании закона отмечено, что с 2011 года увеличивается взнос на ОМС, часть средств из которого пойдет на переоснащение, подготовку и систематизацию данных, что впоследствии поможет рациональному расходованию средств в системе ОМС.
- По кому больше всего ударит новая система? Будут ли те, кто останется «в проигрыше»?
В.Г.: «В проигрыше» могут остаться некоторые лечебные учреждения, которые недостаточно оснащены компьютерным оборудованием. Поскольку новый закон предусматривает полную информатизацую и ведение всех счетов в электронном формате, в некоторых лечебных учреждениях это может вызвать затруднения. Обработать такой большой массив без компьютерной базы будет невозможно. Вторая проблема может возникнуть, если не решится вопрос о механизме прикрепления. Может сложиться такая ситуация, что все начнут стремиться в те медицинские учреждения, которые имеют лучшую базу. Остануться в проигрыше те лечебные учреждения, которые по каким-то причинам не смогут оказать те виды медицинской помощи, которые могут потребоваться нашему населению. Вероятно, им придется перестраивать свою систему работы, в том числе изменять кадровый потенциал.
Т.Г.: Закон предусматривает «заявительный» характер участия медицинских организаций любой формы собственности в реализации программы ОМС. Любое коммерческое медицинское учреждение может заявить о желании оказания медицинской помощи в системе ОМС. Соответственно, если люди пойдут туда, произойдет отток пациентов от муниципальных медучреждений, что означает и отток денег. Таким образом, муниципальное учреждение может вовсе прикратить свое существование без финансирования. Частное же лечебное учреждение, просуществовав определенное время, в таком же заявительном порядке может отказаться от участия в системе ОМС. В итоге может получиться, что на некоторых территориях, допустим, в пригородах, своих лечебных учреждений не окажется.
- Придется ли пациентам платить за медицинские услуги, которые раньше предоставлялись бесплатно? Например, вызов скорой помощи?
Т.Г.: Если скорая медицинская помощь переходит в систему ОМС, то это не означает, что она становится платной. Сейчас услуги скорой помощи оплачивает бюджет, потом будет выплачивать страховщик. Скорее такие вопросы возникают из-за неточностей в законе. Территориальная программа ОМС все равно будет прописывать виды бесплатной медпомощи.
- То, что создается сейчас в сфере обязательного медицинского страхования, - это где-то заимствованный стандарт или самобытная система?
Т.Г.: Конечно, было бы логичнее задать этот вопрос авторам закона. Наше мнение таково, что, несомненно, проводился анализ существующих систем медицинского страхования в различных странах. Нельзя сказать, что эта схема скопирована с какой-то конкретной страны, скорее это результат обобщенного анализа опыта различных стран вкупе с российским опытом.
- Планирует ли СМО «Сибирь» ознакомлять население с нововведениями в области ОМС, разъяснять смысл нового закона?
Т.Г.: Обязательно! Мы и сегодня считаем своей основной функцией разъяснение нашим застрахованным их прав, обязанностей, возможностей. Недавно мы начали выпускать газету «Прополис», ее можно найти на первом этаже головного офиса нашей компании. С 2007 года работает круглосуточный консультативный центр, куда можно позвонить и получить ответ на конкретный интересующий вопрос или обратиться с жалобой на медиков или конкретное медицинское учреждение. На протяжении многих лет мы проводим встречи с нашими застрахованными в форме дня открытых дверей, круглых столов, дня страховщика. В отдаленные сельские точки выезжали представители нашей компании с мобильными пунктами выдачи полисов. При заключении договоров страхования мы выдаем памятки нашим клиентам. Наша цель - чтобы каждый из наших застрахованных точно знал, куда ему обратиться в случае возникновения каких-то проблем. Телефон нашего консультативного центра - 8-800-10-02-102 - можно найти во всей рекламной продукции и в разъяснительных материалах. Мы уделяем внимание публикациям в СМИ, и на телевидинии, и на радио, у нас есть интернет-сайт. С введением нового закона возникает естественная потребность в разъяснении всех вопросов, которые нечетко в нем прописаны, чему мы планируем уделять еще больше внимания.
- В разных регионах различаются тарифы выплат за неработающее население - как с ними обстоят дела в Кемеровской области? Мы в лидерах по размеру выплат или в отстающих?
В.Г.: Изучив показатели, которые характеризуют (данные МинСоцЗдравРазвития) деятельность каждой территории по организации медицинской помощи, по показателям здоровья населения и по вопросам финансирования, можно сказать, что за последний год Кемеровская область улучшила свой статус и передвинулась на более высокий уровень. Если говорить об объеме финансирования, то у нас он соответствует среднему показателю по РФ.
Т.Г.: На самом деле понятно, что лидируют по размерам выплат Москва, Санкт-Петербург и Чукотский автономный округ, т.е. области, в которых высокие заработные платы, высокие отчисления и бюджет наполненный, соответственно они могут поставить высокие выплаты по неработающему населению. Мы находимся в средней массе всех субъектов РФ, по территории Сибирского округа у нас близкие показатели. Можно отметить только один момент, что некоторые территории декларируют взносы на неработающее население, а вот со своевременностью финансирования имеются проблемы, при этом в Кузбассе финансирование на неработающее население осуществляется своевременно и в полном объеме.
- Есть мнение, что новый закон только ухудшит доступность медпомощи для россиян. Если ли основания к такому опасению?
В.Г.: Мы считаем, что новый закон не может ухудшить доступность медицинской помощи, поскольку в нем оговорено, не только ответственность медицинских учреждений за оказание доступной и качественной медицинской помощи, но и ответственность страховых медицинских организаций, кроме того, вменяется в обязанности страховщика систематический контроль доступности медпомощи. В предыдущем законе об этом не говорилось вовсе. Все страховщики будут обязаны проводить такую работу совместно с органами управления здравоохранением, чтобы своевременно принимать решения для избежания ограничения доступности медицинской помощи.
Т.Г.: Новый закон, в том виде, в котором он находится сейчас, только повышает доступность медицинской помощи, потому что у человека появляется право выбора любого лечебного учреждения, участвующего в системе ОМС.
- Довольны ли вы, как проработан закон для страховых компаний?
Т.Г.: Есть определенные моменты, которые нас не удовлетворяют, особенно на переходный период. Ситуация в том, что процент на ведение дела страховщика составляет по РФ до 4%. Мы, работая в нескольких регионах, видим, насколько широта функций страховщика зависит от этого процента. В Кузбассе процент на ведение дела составляет 2,6%. На эти средства все страховщики выполняют более широкие функции, чем те страховщики, которые работают на других территориях РФ, где на ведение дела предполагается 1-1,5%. Новый закон точно прописал функции страховщика; учитывая то, что первые два года не слишком возрастает финансовое наполнение системы ОМС, получится, что страховая компания потеряет доход. Теряя доход, она будет избавляться от каких-то функций. Мы считаем неправильным закладывать в законе именно 1,5%. К этим полутора процентам можно было приходить поэтапно, так же, как и планируется поэтапное введение закона. В 2013 году - включение скорой помощи, в 2015 году - включение высокотехнологичных методов медицинской помощи и т.д. Точно так же можно было бы и прописать изменения процента ведения дела. Этой ситуацией недовольны не только мы, так же свое негодование высказывали коллеги из Санкт-Петербурга из территориального фонда ОМС. Все опасаются того, что страховщики не смогут выполнять свои функции в полном объеме.
- Право выбирать страховую компанию - прокомментируйте это пункт в законе. Выгодно ли это вашей компании и в целом страховым медицинским организациям?
Т.Г.: Та страховая компания, которая активно работает с населением, выиграет. Те страховые компании, которые ведут борьбу за клиента, только когда проводится конкурс, проиграют безусловно. Есть те люди, которые нечасто обращаются в лечебные учреждения. Они могут не определиться со своим правом выбора страховой компании. В законе сказано, что они будут распределяться среди трех страховых компаний, у которых количество застрахованных наивысшее. Есть такие субъекты РФ, в которых есть всего два страховщика. Эта инновация позволит страховым компаниям работать лучше, бороться за каждого конкретного клиента, что пойдет на пользу как клиенту, как самой компании, так и всей системе в целом. Недобросовестные страховщики в этой ситуации не выживут, что, наверное, тоже хорошо.
- Какова роль СМО в новой системе обязательного медицинского страхования? Кто осуществляет контроль над СМО?
Т.Г.: Наша роль была прописана в существующем законе, еще более четко и подробно она прописана в новом законопроекте. Если говорить изначально, со страховщиком заключается договор страхования. Застрахованному выдается полис медицинского страхования, и после этого страховщик получает финансирование на оказание медицинской помощи застрахованному. Когда наш клиент обращается за медицинской помощью, наша задача - ее организовать , а затем оплатить, а также осуществить контроль полноты, сроков и качества медицинских услуг. Страховщик также должен организовать медицинскую помощь таким образом, чтобы она была доступна для всех застрахованных. Работая в системе ОМС, страховщик контролируется территориальным фондом ОМС. Проводится ежегодный контроль за рациональным, эффективным и целевым использованием поступающих средств. Кроме того, как любая страховая компания, мы находимся под контролем Федеральной службы страхового надзора, который анализирует нашу страховую отчетность, а также проводит целевые проверки. Как любой хозяйствующий субъект, мы под контролем налоговой службы, которая определяет правомерность отнесения на затраты тех или иных расходов. Целевое использование средств может контролировать Контрольно-ревизионное управление РФ, Счетная палата. Все те организации, в функции которых входит контроль за хозяйствующими субъектами, проводят контроль над нашей страховой компанией.

Интервью: Галина Масленникова

 www.iportall.ru